рак пищевод

Реферативный журнал Laparoscopy Review - № 7(12) ДоктоRU : ТЕХНИКАБЕЗОПАСНОСТЬ ОБУЧЕНИЕ АССОЦИАЦИИ ЛИТЕРАТУРАСЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ НеДоктоRU : ОПЕРАЦИИ СЛОВАРЬ БОЛЬНИЦЫСПЕЦИАЛИСТЫ ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ НАВИГАЦИЯ ДилеRU :СОТРУДНИЧЕСТВОСПЕЦИФИКАЦИИКАТАЛОГ ФИРМЫИНТЕРНЕТ-ССЫЛКИНОВОСТИ Nota Bene! Каталог оборудования: лапароскопия, урология, гинекология (около 1000 поз.) ЖУРНАЛ Малоинвазивная Хирургия (с 2007 ) АРХИВдо 2005 года№ 4 (17) - 22.10.2005 Осложнения(2)№ 3 (16) - 22.09.2005 Осложнения(1)№ 2 (15) - 25.05.2005 Langenbecks Arch Surg№ 1 (14) - 29.01.2005 En bloc эндоскопическая резекция№ 8 (13) - 29.11.2004 Публикация за рубежом№ 7 (12) - 14.09.2004 Пищевод Барретта№ 6 (11) - 30.07.2004 Gynecological Surgery№ 5(10) - 14.06.2004 Общий обзор№ 4 (9) - 18.04.2004 Лапароскопическая простатэктомия № 3 (8) - 15.03.2004 Робот da Vinci № 2 (7) - 11.02.2004 Торакоскопические операции№ 1 (6) - 12.01.2004 Адреналэктомия№ 5 - 12.12.2003 Рак толстой кишки№ 4 - 17.11.2003 Гастроэзофагеальный рефлюкс№ 3 - 20.10.2003 Ожирение№ 2 - 08.10.2003 Общий обзор№ 1 - 15.09.2003 Общий обзорЖУРНАЛЫИнтернет-Журнал МАЛОИНВАЗИВНАЯХИРУРГИЯLangenbecks Arch Surg Gynecological Surgery Surgical Endoscopy Endoscopy Русский медицинский журнал Laparoscopy Review ~ № 7 (12) ~ Данный номер Laparoscopy Review посвящен вопросам диагностики рак пищевод лечения пищевода Баррета рак пищевод его связи с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. В основу обзора легли две статьи из журнала Endoscopy, опубликованные в начале рак пищевод середине текущего года. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рак пищевод пищевод Барретта T. Rosch DDW Report 2004 New Orleans: Reflux Disease and Barrett’s Esophagus Введение Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) рак пищевод пищевод Барретта (ПБ) все еще остаются важными вопросами в области клинических исследований. Накапливается все больше данных, касающихся эндоскопической диагностики невыраженных поражений, для более точной классификации пациентов на эндоскопически-позитивных и эндоскопически-негативных (неэрозивная рефлюксная болезнь). Что касается эндоскопических антирефлюксных процедур, ситуация не стала яснее, хотя, накапливаются данные, свидетельствующие об отсутствии объективных признаков эффективности данных способов лечения. Как свидетельствуют обзор доступных публикаций, посвященных диагностике рак пищевод методам лечения пищевода Барретта, каких-либо важных достижений в этой области не произошло. Диагностика рефлюкса рак пищевод эзофагита Как правило, при проведении эндоскопического обследования у пациентов с рефлюксом врач также осматривает желудок рак пищевод двенадцатиперстную кишку. Результаты проспективного исследования 175 пациентов показали, что это не является необходимым при отсутствии у пациентов тошноты, боли в животе и/или наличия в анамнезе язвенной болезни; при отсутствии подобных жалоб вероятность наличия выраженных изменений в желудке рак пищевод двенадцатиперстной кишке в данном исследовании составила 0.9% [1]. Эндоскопическая диагностика эрозивного эзофагита основывается на данных традиционной эндоскопии, однако частота обнаружения эрозий может повышаться при окрашивании люголем дистального отдела пищевода. При обследовании 117 пациентов с рефлюксом результаты традиционной эндоскопии были нормальными у 55% пациентов, однако после окрашивания люголем у 60 из 64 пациентов с неизмененной слизистой были выявлены неокрашенные участки, при биопсии которых в 92% случаев были выявлены гистологические изменения, соответствующие эзофагиту [2]. Что это означает? Свидетельствует ли это о том, что неэрозивной рефлюксной болезни не существует? Является ли гистологическое исследование золотым стандартом для этих наблюдений? Дальнейшие исследования с целью сопоставления полученных данных с результатами pH-метрии, могут помочь в разрешении этих вопросов. В настоящее время стало возможным проведение pH-метрии длительностью более 48 часов - при помощи новой капсульной системы, имплантируемой в дистальный отдел пищевода. Сравнение двух 24-часовых периодов у 76 пациентов выявило противоречивые результаты у 18% пациентов, у 6 из 14 пациентов результаты были негативными в 1 день рак пищевод позитивными во 2 день[3]. Недавно была выдвинута новая теория, что неэрозивная рак пищевод эрозивная рефлюксная болезнь представляют собой две разные патологии [4]; это предположение не получило подтверждения в проспективном исследовании, в котором участвовало 280 пациентов, разделенных на три группы: без рефлюкса или имеющие симптомы, сходные с симптоматикой у пациентов контрольной группы (n = 92); пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ, n = 111); рак пищевод пациенты со слабо и умеренно выраженной эрозивной рефлюксной болезнью, подтвержденной данными эндоскопии (n = 77). Две группы пациентов с рефлюксом не различались по индексу De Meester, длительности pH < 4 рак пищевод числу длительных эпизодов рефлюкса, рак пищевод также по показателям моторики (фоновое давление в нижнем сфинктере пищевода, амплитуда сокращений пищевода, неэффективная моторика пищевода). Единственным значительным различием между двумя группами была большая доля пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в группе пациентов с эрозивной рефлюксной болезнью (60% по сравнению с 44%). У значительного числа пациентов контрольной группы без рефлюкса имелись нарушения моторики (у 39% неэффективная моторика, у 19% низкое давление в сфинктере) [5]. Эндоскопические антирефлюксные вмешательства Имеющиеся данные свидетельствуют о низкой эффективности эндоскопических антирефлюксных процедур. Обзор соответствующих статей представлен в Таблице 1. Было проведено одно рандомизированное исследование с использованием EndoCinch для лечения 34 пациентов. Исследование не выявило каких-либо значимых различий в степени клинического улучшения по объективным параметрам между двумя группами [6]. Другие исследования эндоскопического внутрипросветного ушивания показали, что только половина пациентов смогла отказаться от приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) [7] или что только 16% всех наложенных швов оставались на месте, при этом у 58% пациентов при контрольной эндоскопии был диагностирован рефлюксный эзофагит [8]. Данные о высочастотной терапии (Stretta) рак пищевод инъекционном лечении (Enteryx) не выявили никаких новых важных аспектов; новое устройство для глубокого введения Enteryx в стенку пищевода без проведения рентгенографии было опробовано на свиньях, его надежность составила 85% [23]. Кроме того, недавно были представлены окончательные результаты европейского одногруппного исследования Gatekeeper [20], также полностью опубликованные в журнале Endoscopy [24]. Несмотря на хорошие результаты, для их подтверждения необходимо проведение более крупных исследований, с использованием группы сравнения рак пищевод получением долгосрочных результатов. То же самое относится к недавно полученным новым результатам использования пликатора NDO [22]. Наконец, был представлен отчет о тестировании эндоскопического степлера на небольшом числе свиней; его применение приводило к повышению давления в нижнем сфинктере пищевода [25]. Таблица 1. Исследования эндоскопических методов лечения рефлюкса. Ниже представлены исследования эндоскопического внутрипросветного ушивания (EndoCinch, ESD device), высокочастотной терапии (Stretta), инъекционной терапии (Enteryx), имплантации (Gatekeeper) рак пищевод пликации (NDO plicator) № Метод Тип исследования n наблюдение (мес) Результаты [6] EndoCinch Рандомизированное 34 3 Уменьшение потребности в препаратах у 75%. Воздействие кислоты уменьшилось (подробных данных нет), давление в НСП осталось прежним [7] EndoCinch Проспективно, одногруппное 60 12 Уменьшение потребности в препаратах. Данные pH-метрии (pH < 4, 11.2% до 9.2%) рак пищевод манометрии не изменились [8] EndoCinch Проспективно, одногрупное 33 18 Рецидив симптомов 79%. Все швы на месте 16%; 58% рефлюксный эзофагит при контрольной эндоскопии [9] EndoCinch Ретроспективное(?),одногрупное 41 18 Исходная экспозиция кислоты служила прогностическим фактором долгосрочных клинических результатов (наилучшие, т.е. 75% при легкой степени заболевания; при умеренной/тяжелой только 14-23%), данных о pH-метрии при наблюдении за пациентами нет [10] EndoCinch Ретроспективное(?) 20 18 7 прекратили участие в исследовании (5 после хирургического лечения); субъективное, но не объективное улучшение [11] EndoCinch Проспективное(?) 10 ? 80% клиническое улучшение. Считается, что пликации восстанавливают профиль дистального давления [12] ESD Проспективное, одногруппное 19 9 В среднем 2.4 шва. 7/19 прекратили прием ИПП. Пациенты более чем с 3 швами: 88% [13] ESD Проспективное, одногруппное 10 1 Установлено уменьшение симптоматики. [14] Stretta Ретроспективное(?), одногруппное 72 24 72/202 леченных пациентов; субъективное улучшение, снизился прием лекарственных препаратов (подробности неизвестны). Задержка опорожнения желудка с 40% до 12% [15] Stretta Проспективное(?), одногруппное, 12 6 Уменьшение симптомов, но отсутствие уменьшения временных расслаблений нижнего сфинктера пищевода [16] Stretta Серия случаев неэффективного хирургического лечения 8 8.5 Наблюдалось 7 пациентов: в 6 случаях зафиксировано уменьшение симптомов [17] Enteryx* Проспективное, одногруппное 118 12 Успешные результаты коррелировали с меньшей выраженностью эзофагита и мужским полом. Более подробная информация отсутствует [18] Enteryx* Проспективное, одногруппное 88 24 Конфигурация имплантата по данным рентгенографии не влияла на клинический успех [19] Enteryx* Проспективное, одногруппное 117 12 наилучшие результаты наблюдались у пациентов, принимавших высокие дозы ИПП (88%), - в виде прекращения приема ИПП или уменьшения дозы на > 50% [20] Gatekeeper Проспективное, одногруппное 69 6 Улучшение субъективных параметров (индекс GERD-HRQL снизился с 24 до 4). Объективные исследования не проводились. Время pH < 4: с 9.1% до 6.1%, давление в НСП: с 8.8 до 13.8 мм рт.ст. [21] Gatekeeper Проспективное, одногруппное 13 24 2 потребовалось повторное лечение по поводу рецидива. 46% прекратили прием препаратов, 31% снизили дозировку [22] NDO plicator Проспективное, одногруппное 64 12 68% прекратили принимать ИПП, показатели рефлюкса уменьшились; pH < 4 уменьшилось на 39%, нормализовалось у 30%; данные манометрии не изменились Диагностика рак пищевод наблюдение за пациентами с пищеводом Барретта В отличие от предыдущих исследований, наличие кишечной метаплазии в кардиальном отделе желудка было связано с наличием рефлюкса у 232 пациентов, а не с Helicobacter pylori [26]. При проведении скрининга ПБ одновременно со скринингом колоректального рака [27], из 110 участников исследования, которым производилась колоноскопия рак пищевод эзофагогастродуоденоскопия (пять из 115 отказались от проведения процедуры), у 13% диагностирован эрозивный эзофагит, 7% пищевод Барретта BE (и у 15% аденомы ободочной рак пищевод прямой кишки). Эндоскопическое исследование проводилось однократно [28]. В другом исследовании 200 пациентам старше 65 лет проводилась скрининговая колоноскопия, частота длинносегментного рак пищевод короткосегментного пищевода Барретта рак пищевод кишечной метаплазии кардии составила 1%, 10% рак пищевод 13%, соответственно [29]. Напротив, аденомы ободочной рак пищевод прямой кишки значительно чаще встречались у пациентов с ПБ (n = 268) по сравнению с пациентами контрольной группы, не имевшими пищевод Барретта (n = 268): 60% по сравнению с 39% [30]. Однако перед тем, как рекомендовать одновременное проведение скрининга ПБ рак пищевод колоректального рака, необходимо получить результаты более долгосрочных исследований [30]. Обзор диагностических исследований при ПБ приведен в Таблице 2. Таблица 2. Диагностические методы, применяемые при пищеводе Барретта (BE: Пищевод Барретта; EC: начальный рак; HGIN: внутриэпителиальная высокодифференциорованная опухоль; LGIN: внутриэпителиальная низкокодифференциорованная опухоль). № Тема n Результаты Первичная диагностика пищевода Барретта [31] Метиленовый синий при эрозивном эзофагите 51 МС помогает диагностировать ПБ с эрозивным эзофагитом; однако очень высока доля случаев эрозивного эзофагита (38/51) [32] Окрашивание уксусной кислотой 88 78 пациентов с ПБ рак пищевод 10 добровольцев; точность выявления ПБ 80%. [33] Появление ПБ после излечения эзофагита 425 18% с подозрением на ПБ по данным эндоскопии, 8% подтверждено биопсией. После лечения (n = 214) эзофагит исчез у 68%, ПБ заподозрен у 27%, гистологически подтвержден у 15% [34] Биопсия неровной Z линии 336 Неровная Z-линия при 336/1521 эндоскопий (ретроспективно) выявлено наличие кишечной метаплазии у 26% (2 случая слабовыраженной внутриэпителиальной неоплазии) [35] Изменения протяженности ПБ во время наблюдения за пациентами 467 Изменения протяженности наблюдались только у 17% (контрольная биопсия не производилась) [36] Изменения протяженности ПБ во время наблюдения за пациентами 310 В целом, значительных изменений не наблюдалось Диагностика возникновения неоплазии в пищеводе Барретта [37] Узкополосное изображение* 28 После изучения набор изображений сравнивался с данными гистологического исследования, выявлена корреляция между измененной слизистой рак пищевод сосудистым рисунком с HGIN рак пищевод EC [38] Узкополосное изображение 51 10 LGIN рак пищевод 9 HGIN. Чувствительность рак пищевод специфичность нормального капиллярного рисунка в диагностике ПБ с отсутствием дисплазии 100% рак пищевод 53%. У всех 9 пациентов с HGD капиллярный рисунок был изменен [39] Окрашивание уксусной кислотой 385 HGIN выявлено (измененный рисунок) в 4 случаях; в 5 случаях при измененном рисунке имелось только воспаление. У 76 пациентов с LGIN имелся нормальный рисунок [32] Окрашивание уксусной кислотой 88 78 пациентов с ПБ рак пищевод 10 добровольцев; чувствительность рак пищевод специфичность окрашивания 96% рак пищевод 43% [40] Cпектроскопия упруго рассеянных электронов 96 356 участков биопсии. Чувствительность/специфичность выявления IN или EC: 71%/90% [41] Спектроскопия комбинационного рассеяния 65 192 участка; точность диагностики ПБ без IN, LGIN, HGIN/EC составила 88%, 81% рак пищевод 92%; общая точность 92% [42] Оптическая когерентная томография 134 134 изображений, 5 неудовлетворительных: 25 HGIN, 33 LGIN при гистологическом исследовании. [43] Конфокальная флуоресцентная микроскопия 10 Исследование in vitro замороженных срезов удаленных тканей; отсутствие различий между неизмененным ПБ, LGIN, рак пищевод HGIN при excitation синим цветом Диагностика пищевода Барретта рак пищевод неоплазии [44] Видеоэндоскопия высокого разрешения, с применением уксусной кислоты 96 Корреляция: 100% эпителий свода, 97% BE, 89% внутриэпителиальные опухоли Определение стадии неопластического процесса на фоне пищевода Барретта [45] ЭндоУЗИ до эндоскопической резекции слизистой 50 ЭндоУЗИ позволило точно определить степень распространения опухоли в подслизистый слой в 7 из 8 случаях * Узкополосное изображение (Narrow-band imaging) - Метод основан на возможности сужения диапазона спектральной прозрачности оптических фильтров RGB системы, что позволяет детализировать мельчайшие изменения сосудистой сети слизистой оболочки Несмотря на наличие разнообразных методик исследования, при диагностике все еще остаются нерешенные вопросы. Во-первых, что касается первичной диагностики пищевода Барретта: очень сложные методики имеют небольшую вероятность применения в повседневной практике. Их широкое использование возможно только в том случае, если их проведение будет несложным рак пищевод непродолжительным, а результаты - простыми для интерпретации. Во-вторых, в плане скрининга пациентов с диагностированным ПБ на предмет наличия неоплазии, некоторые новые методы выглядят многообещающими, однако вопрос заключается в том, можно ли будет их использовать независимо от традиционной видеоэндоскопии, рак пищевод не только для получения дополнительных характеристик опухоли, которую можно распознать при обычной эндоскопии - с сомнительной целью заменить биопсию. Не следует забывать, что биопсия подозрительной опухоли занимает немного времени, и необходимые 30 секунд легко расходуются на размещение сложного зонда рядом с опухолью, с последующими предположениями о гистологической природе опухоли. Тем не менее, необходимо продолжать исследования в этом направлении; возможно, когла-нибудь мы получим надежный способ эндоскопического гистологического исследования. Продолжаются споры о том, не является ли риск возникновения рака у пациентов с ПБ завышенным. В ретроспективном исследовании 614 пациентов, средняя продолжительность наблюдения за которыми превышала 5 лет, распространенность рака в группе пациентов с длинносегментным ПБ была равна приблизительно 50% (10 из 21); она была ниже (4 из 11) в группе пациентов с коротким сегментом ПБ. Ежегодная частота возникновения аденокарциномы была сходной в обеих группах (около 0.3-2.0% в год) [46]. Среди 159 пациентов с ПБ через 2.3-8.6 лет после начала участия в исследовании у 8 была выявлена выраженная кишечная метаплазия или рак; т.е. их частота составила 0.024 в год наблюдения и 2.4% в общем [47]. При анализе всех баз данных ракового регистра в Англии и Уэльсе повышающаяся частота развития рака при ПБ была только частично связана с увеличением отчетов [48]. Эндоскопическая абляция пищевода Барретта Статьи, посвященные эндоскопической резекции слизистой (ЭРС) при фокальных опухолях пищевода Барретта, представлены в таблице 3. Вместе с недавней публикацией в журнале Endoscopy [51], это свидетельствует об очень низкой частоте полной резекции (3-18% при выраженной внутриэпителиальной неоплазии и ранней стадии рака) при традиционном удалении слизистой оболочки в более крупных сериях пациентов - 149 пациентов [49]. В ретроспективном сравнительном анализе результаты лечения пациентов с ранним колоректальным раком, которым проводилось хирургическое лечение после эндоскопической резекции(n=86), сравнивались с пациентами, которым операция выполнялась сразу (n=321). Когда результаты были оценены с учетом глубины подслизистой инфильтрации опухоли, оказалось, что частота выявления метастазов лимфатические узлы была сходной в обеих группах пациентов (9% в первой рак пищевод 14% во второй группе) [52]. Таблица 3. Эндоскопическая резекция слизистой (C: колпачок; EC: ранний рак, m: слизистая; HGIN: внутриэпителиальная высокодифференциорованная опухоль; IN: внутриэпителиальная опухоль; L: лигирование; LGIN: внутриэпителиальная низкокодифференциорованная опухоль; sm: подслизистая). № n Метод Показания/образования Результаты [49] 149 C 77%, L 23% 240 резекций. Отсутствие IN 5%, LGIN 7%, HGIN 57%, EC 31% Изменение гистологического диагноза: отсутствие изменний - 23%, LGIN 10%, HGIN 37% EC m тип 13%, sm тип 17% Положительные края резекции 82% HGIN, 97% EC-m [50] 38 C 100% HGIN 34, EC 4 Изменение гистологического диагноза: 26%: LGIN 13%, HGIN 68%, EC-m 5%, EC-sm 13% Тотальная мукозэктомия при помощи петли была описана в исследовании с участием 22 пациентов, - новой версии ранее опубликованных материалов гамбургской группы. При последующем наблюдении за пациентами (продолжительность наблюдения неизвестна) у четырех пациентов выявлены остаточные участки ПБ, один из которых находился под новым образовавшимся плоским эпителием, и у 27% пациентов имелись стриктуры [53]. Разнообразные новые способы мукозэктомии на большом протяжении были представлены в экспериментальных исследованиях, проведенных на животных, например, модифицированная needle-knife методика [54], использование гольмиевого лазера [55], CO2 под давлением [56], криотерапия [57] рак пищевод высокочастотная терапия [58]. Для термической абляции ПБ можно использовать аргоновую плазменную коагуляцию (АПК) рак пищевод фотодинамическую терапию (ФДТ). Эти способы лечения применяются как у пациентов с низким риском ПБ? (отсутствие кишечной метаплазии или только слабо выраженная кишечная метаплазия), что является спорным вопросом, так рак пищевод у пациентов с высоким риском ПБ (выраженная кишечная метаплазия и др.). Результаты соответствующих исследований представлены в Таблице [4]. Большинство из этих исследований были одногруппными рак пищевод ретроспективными, или рандомизированными, однако слишком небольшими для того, чтобы делать выводы. В другой серии исследований изучалось комбинированное применение ФДТ рак пищевод ЭРС у 33 пациентов [66] рак пищевод 22 пациентов [67]. Новая баллонная биполярная система для абляции ПБ была представлена в исследовании, проведенном на животных [68], рак пищевод в трех клинических исследованиях [69]. Таблица 4. Термическая абляция при пищеводе Барретта. (АПК: плзменная аргоновая коагуляция; BE: пищевод Барретта; EC: ранний рак; HGIN: внутриэпителиальная высокодифференциорованная опухоль; IN: внутриэпителиальная опухоль; LGIN: внутриэпителиальная низкодифференциорованная опухоль; ФДТ: фотодинамическая терапия). № n Метод Показания/образования Результаты [59] 68 Рандомизированное исследование, АПК по сравнению с ФДТ 240 резекций. Отсутствие IN 5%, LGIN 7%, HGIN 57%, EC 31% ПБ без IN, полная абляция ПБ абляция чаще при использовании АПК (97% по сравнению с 50%. [59] 14 Рандомизированное исследование, высокочастотное лечение (BARRx) Пациенты с ПБ (без IN?) 30 запланировано, данные об эффективности в реферате статьи отсутствуют [60] 6 (!) Рандомизированное исследование; ФДТ в разных сенсибилизирующих дозах или предшествующее лечение ПБ с HGIN или EC. В 6 случаях результат неизвестен [61] 16 Рандомизированное исследование, зеленое рак пищевод красное лазерное излучение ФДТ ПБ с HGIN или EC 30 пациентов запланировано. К настоящему времени у шести из 16 лечение продолжается, у 5 из 16 оно оказалось неэффективным [62] 100 Одногруппное исследование АПК рак пищевод ИПП ПБ без IN или LGIN 92% полной реэпителизации, у шести пациентов были положительные результаты биопсии; средняя продолжительность наблюдения - 36 месяцев [63] 88 Одногруппное исследование, ФДТ IN или ранний рак (n = 25) у 85/88 полное удаление; 20% стриктур [64] 90 Одногруппное исследование, ФДТ 60 HGIN, 30 EC Лечение остаточного ПБ при помощи АПК; отсутствие эффекта у 4 из 30 пациентов с раком, во всех случаях HGIN достигнут успех [65] 146 Одногруппное исследование, ФДТ Отсутствие IN 15, LGIN 40; HGIN 72, EC 19 Длительность наблюдения 80 месяцев: 51% отсутствие ПБ, 32% ПБ без IN, 10% LGIN, 6% HGIN, 3% EC Список литературы. Wildi SM, Glenn TF, Woolson RF. et al. Is esophagoscopy alone sufficient for patients with reflux symptoms. Final results [abstract]?. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB261 Dy FT, Sollano JDJr, Quino AP. et al. Lugol’s chromoendoscopy improves the detection of esophagitis in patients with nonerosive reflux disease [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB243 Achem SR, Stark ME, Ferguson DD. et al. Extended (48-hr) monitoring in patients with extra-esophageal manifestations of GERD [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB246 Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS. et al. Non-erosive reflux disease (NERD): acid reflux and symptom patterns. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 537-545 Martinek J, Benes M, Hucl T. et al. How do endoscopy positive and endoscopy negative gastroesophageal reflux diseases differ? Prospective evaluation of patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) [abstract]. Gastroenterology 2004; 126: A496 Rothstein RI, Hynes ML, Grove MR. et al. Endoscopic gastric plication (EndoCinch) for GERD: a randomized, sham-controlled, blinded, single-center study [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB111 Ponchon T, Boyer J, Grimaud JC. et al. A prospective multicenter phase II study to evaluate EndoCinch suturing system for the treatment of GERD [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB244 Zabel-Langhennig A, Schiefke I, Neumann S. et al. Endoscopic gastroplication (EndoCinch) as alternative option in treatment of GERD: an 18-month follow-up [abstract]. Gastroenterology 2004; 126: A-330 Liu JJ, Saltzman J, Ookubo R. et al. Predictors of long-term success of endoscopic treatment for gastroesophageal reflux disease [abstract]. Gastroenterology 2004; 126: A331 Davis R, Gerhardt J, Welch R. et al. Comparison of endoluminal gastroplication configuration techniques: a long-term study [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB245 Miller LS, Dai Q, Dimitriou J. et al. Endoscopic plication (EndoCinch) repairs a physiologic defect in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD): absent pressure profile due to the gastric sling fibers [abstract]. Gastroenterology 2004; 126: A330 Saeed ZA, Khan AA, Alam A. et al. Does the number of sutures make a difference. A study with a new device for endoluminal treatment of gastroesophageal reflux [abstract]?. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB151 Liu JJ, Ookubo R, Saltzman J. The clinical efficacy of the endoscopic suturing device for treatment of gastroesophageal reflux disease [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB245 Noar M, Smith J. The Stretta procedure improves GERD symptoms and anti-secretory drug use at 2 years, while normalizing gastric emptying function in the majority of impaired subjects [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB244 Haringsma J, Masclee AAM, de Jong C. et al. Effect of radiofrequency energy therapy on reflux mechanisms and vagus nerve function in patients with GERD [abstract]. Gastroenterology 2004; 126: A330 McClusky DA, Khaitan L, Swafford VA. et al. Radiofrequency energy delivery to the lower esophageal sphincter in patients with recurrent reflux after antireflux surgery: can redo surgery be avoided. [abstract]?. Gastroenterology 2004; 126: A798 Deviere J, Cohen LB, Aisenberg J. et al. Predictors of Enteryx outcomes at 12 months [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB243 Lehman GA, Hieston K, Cohen LB. et al. Correlation between clinical outcome and Enteryx implant shape [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB149 Johnson DA, Aisenberg J, Cohen LB. et al. Clinical benefits of Enteryx for high-dose PPI patients [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB245 Fockens P, Boeckxstaens G, Gabbrielli A. et al. Endoscopic augmentation of the lower esophageal sphincter for GERD: final results of a European multicenter study of the Gatekeeper System [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB242 Gabbrielli A, Cipolloni L, Pandolfi M. et al. Gatekeeper™ reflux repair system: results of two years’ follow-up [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB244 Pleskow D, Rothstein R, Lo S. et al. Endoscopic full-thickness plication for GERD: durability at 12 months [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB243 Ganz RA, Rydell M, Termin P. Accurate localization of Enteryx into the deep esophageal wall without fluoroscopy [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB242 Fockens P, Bruno MJ, Gabbrielli A. et al. Endoscopic augmentation of the lower esophageal sphincter for the treatment of gastroesophageal reflux disease: multicenter study of the Gatekeeper™ Reflux Repair System. Endoscopy 2004; [in press]: Edmundowicz SA, Perrone JM, Siegel LC. et al. Randomized controlled evaluation of a novel endoscopic stapling system in an animal model for GERD [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB148 Vinciane M. A prospective endoscopic study of cardial intestinal metaplasia [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB258 Gerson LB, Shetler K, Triadafilopoulos G. Prevalence of Barrett’s esophagus in asymptomatic individuals. Gastroenterology 2002; 123: 461-467 Dulai G, Jensen DM, Saad M. et al. Simultaneous screening for Barrett’s and colorectal cancer [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB259 DeVault KR, Ward EM, Wolfsen HC. et al. Barrett’s esophagus (BE) is common in older patients undergoing screening colonoscopy regardless of gastroesophageal reflux (GER) symptoms [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB111 Siersema PD, Yu S, Sahbaie P. et al. Colorectal neoplasia in veterans is associated with Barrett’s esophagus but not with use of proton-pump inhibitors (PPIs) or aspirin/NSAIDs [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB259 Wong SN, Sollano JDJr, Chan MM. et al. Unrecognized Barrett’s esophagus in patients with erosive esophagitis unveiled by methylene blue chromoendoscopy [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB262 Kim HK, Park SH, Kim JK. et al. Acetic acid chromoendoscopy improved detection of islands of Barrett’s epithelium in GERD patients [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB264 Hanna S, Weston A, Mathur S. et al. The detection of Barrett’s esophagus after endoscopic healing of erosive esophagitis [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB261 Ferguson DD, DeVault KR, Wolfsen HC. Should we biopsy an irregular Z-line? The yield of biopsy to diagnose short-segment Barrett’s esophagus [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB264 Sharpe LM, Li X, Cowan D. et al. Temporal change in Barrett’s esophagus segment length (BESL) during prospective surveillance [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB262 Gatenby PAC, Caygill CPJ, Ramus JR. et al. Does the length of the columnar-lined esophagus (CLO) change with time? [abstract]. Gastroenterology 2004; 126: A177 Kara M, Ennahachi M, Fockens P. et al. Narrow-band imaging (NBI) in Barrett’s esophagus (BE): what features are relevant for the detection of high-grade dysplasia (HGD) and early cancer (EC)? [abstract]. Gastroenterology 2004; 126: A50 Sharma P, Mathur S, Dixon A. et al. Narrow-band imaging endoscopy for the detection of dysplastic and nondysplastic Barrett’s esophagus [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB263 Miros M, Cohn D, Walker N. Acetic acid magnification chromoendoscopy detects all focal high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB264 Lovat LB, Johnson K, Novelli MR. et al. Optical biopsy using elastic scattering spectroscopy can detect high-grade dysplasia and cancer in Barrett’s esophagus [abstract]. Gastroenterology 2004; 126: A22 Rabago LR, Delgado M, de Vicente C. et al. Intraoperative ERCP for the management of choledocholithiasis: a comparative study [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB199 Evans JA, Poneros JM, Bouma BR. et al. Application of a histopathologic scoring system to optical coherence tomography (OCT) images to identify high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus [abstract]. Gastroenterology 2004; 126: A51 Kara M, DaCosta R, Streutker C. et al. Characterization of tissue autofluorescence (AF) in non-dysplastic (NDBE) and dysplastic Barrett’s esophagus (BE) by confocal fluorescence microscopy [abstract]. Gastroenterology 2004; 126: A50-51 Gossner L, May A, Stolte M. et al. High-resolution chromoendoscopy with acetic acid for the detection of intestinal metaplasia and early neoplasia in Barrett’s esophagus [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB261 Lightdale C, Larghi A, Rotterdam H. et al. Endoscopic ultrasonography (EUS) and endoscopic mucosal resection (EMR) for staging and treatment of high-grade dysplasia (HGD) and early adenocarcinoma (EAC) in Barrett’s esophagus (BE) [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB90 Gatenby PAC, Ramus JR, Caygill CPJ. et al. Incidence of adenocarcinoma in short- and long-segment columnar-lined esophagus [abstract]. Gastroenterology 2004; 126: A308 Von Rahden BHA, Stein HJ, Feith M. et al. Experiences with endoscopic surveillance of patients with Barrett’s esophagus in a single German center [abstract]. Gastroenterology 2004; 126: A795 Misra N, Roberts L, Hardwick RH. Is improved accuracy of reporting an explanation for the increasing incidence of junctional adenocarcinoma? [abstract]. Gastroenterology 2004; 126: A308 Lewis J, Lutzke L, Smyrk T. et al. The limitations of endoscopic mucosal resection in Barrett’s esophagus [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB101 Conio M, Repici A, Cestari R. et al. Endoscopic mucosal resection for high-grade dysplasia and intramucosal carcinoma occurring in Barrett’s esophagus [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB253 Vieth M, Ell C, Gossner L. et al. Histologic analysis of endoscopic resection specimens from patients with Barrett’s esophagus and early neoplasia. Endoscopy 2004; 36: 690-695 Saito Y, Matsuda T, Saito D. et al. Does endoscopic resection increase the risk of lymph-node metastases? [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB274 Seewald S, Groth S, Brand B. et al. Circumferential EMT: future endoscopic management of HGIN and IMC in Barrett’s esophagus? Preliminary results of an ongoing study [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB101 Urayama S, Umphress JL. Wide endoscopic mucosal resection in esophagus using modified needle-knife: porcine model experiment [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB258 Dye C, Kinney T, Chi K. et al. Holmium laser-assisted mucosectomy (HLAM) [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB90 De la Mora JG, Rajan E, Gostout CJ. et al. Intramural endoscopic dissection using pressurized gas: a novel approach to large-area mucosal resection [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB91 Raju GS, Ahmed I, Xiao SY. et al. Graded esophageal mucosal ablation with cryotherapy and protective effects of submucosal saline [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB150 Sharma VK, Fleischer DE, Wang KK. et al. A randomized multicenter trial of radiofrequency (RF) ablation of specialized intestinal metaplasia (SIM) of the esophagus using a balloon-based bipolar electrode array: preliminary results [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB113 Kelty CJ, Ackroyd R, Brown NJ. et al. Endoscopic ablation of Barrett’s esophagus: a randomized trial of photodynamic therapy (PTD) versus argon plasma coagulation (APC) [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB250 Forcione DG, Hasan T, Ortel BJ. et al. Optimization of aminolevulinic acid-based photodynamic therapy of Barrett’s esophagus with high-grade dysplasia [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB251 Selvasekar CR, Novelli MR, Thorpe S. et al. Interim results of a randomized controlled trial (RCT) comparing green and red laser photodynamic therapy using low-dose ALA for high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB252 Rahmani EY, Nehme O, Arney K. et al. Successful eradication of Barrett’s mucosa with argon coagulation and acid suppression: mid-term results [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB250 Rahmani EY, Turpin C, Arney K. Photodynamic therapy for dysplastic Barrett’s esophagus and early esophageal adenocarcinoma should be first-line therapy [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB250 Wolfsen HC, Hemminger LL. Photodynamic therapy for dysplastic Barrett’s esophagus and mucosal adenocarcinoma [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB251 Wang KK, Song LMWK, Buttar N. et al. Barrett’s esophagus after photodynamic therapy: risk of cancer development during long-term follow-up [abstract]. Gastroenterology 2004; 126: A50 Peters F, Kara M, Rosmolen W. et al. Endoscopic resection combined with photodynamic therapy for high-grade dysplasia and early cancer in Barrett’s esophagus [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB251 Haringsma J, Siersema PD, Kuipers EJ. Endoscopic ablation of Barrett’s neoplasia: Rotterdam results [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB252 Ganz RA, Utley DS, Stern R. et al. Complete ablation of porcine esophageal epithelium using a balloon-based bipolar electrode [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB250 Ganz RA, Batts K. Pilot human study of a balloon-based bipolar electrode for ablation of esophageal epithelium: results in subjects prior to planned esophagectomy [abstract]. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB252 H. Koop Gastroesophageal Reflux Disease and Barrett’s Esophagus Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является широко распространенным заболеванием. Особого внимания заслуживает неэрозивная форма ГЭРБ, диагностируемая более чем у половины пациентов. Проведение симптоматической терапии без предварительного эндоскопического исследования стало привлекательной возможностью, т.к. одновременно является рак пищевод источником диагностической информации. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) стали стандартом лечения, однако новые взгляды на патофизиологию данного заболевания могут привести к появлению новых методов лечения, с использованием агонистов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Эндоскопическое лечение находится на стадии экспериментального применения, тем не менее уже доказано, что оно может служить альтернативой терапии ИПП рак пищевод хирургического лечения. Однако остается неясным, является ли антирефлюксное хирургическое лечение более экономически эффективным, в отношении отдаленных результатов. Пищевод Баррета часто диагностируют у пациентов, имеющих симптомы рефлюкса, однако это состояние редко приводит к смерти пациентов. По разным причинам, существует большая разница между рекомендациями по наблюдению за пациентами рак пищевод повседневной практикой. Новые методы диагностики, такие как хромоэндоскопия, могут помочь в более точном определении предзлокачественных и злокачественных изменений метаплазированной слизистой оболочки, однако степень безопасности данных процедур точно неизвестна. Профилактическая абляция является спорной процедурой, в то время как эндоскопические вмешательства у пациентов с дисплазией высокой степени рак пищевод аденокарциномой начальной стадии продолжают развиваться в качестве альтернативы резекции пищевода. Пока неизвестно, следует ли проводить пациентам группы высокого риска с пищеводом Баррета профилактическую химиотерапию с использованием ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) для профилактики малигнизации. Эпидемиология Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) редко встречается у жителей Азии[1]. Исследование Spechler et al. показало, что осложнения рефлюксной болезни рак пищевод ее основной симптом - изжога - гораздо чаще наблюдаются у представителей белой расы (12.3% рак пищевод 34.6%, соответственно) рак пищевод черной расы (2.8% рак пищевод 46.1%, соответственно) по сравнению с жителями Восточной Азии (0% рак пищевод 2.6%, соответственно). Однако это исследование также показало, что пациенты не всегда правильно понимают термин "изжога". Поэтому следует объяснить пациентам, что собой представляет данный симптом, перед тем, сделать вывод о его отсутствии. Опрос, проведенный недавно институтом Гэллапа от имени Американской Ассоциации Гастроэнтерологов (ААГ), показал специфические аспекты ночного рефлюкса [2]. 79% пациентов, отмечавших изжогу по крайней мере один раз в неделю, сообщили о наличии ночных симптомов, в подавляющем большинстве случаев приводивших к нарушению сна рак пищевод влиявших на деятельность пациентов на следующий день. Однако изжога у большинства пациентов возникает днем (после еды), на возникновение изжоги только по ночам жалуется только небольшая доля пациентов (13%). Около половины пациентов, участвовавших в исследовании, не были удовлетворены имеющимися методами лечения. Диагностика Существуют разные взгляды на необходимость раннего проведения эндоскопии при обследовании пациентов с симптомами рефлюкса. Исследование, проведенное в Финляндии [7], изучало влияние частоты исследований на результаты процедуры. Частота проведения эндоскопического исследования составляла от 0.6 до 9.2 процедур на 1000 жителей в течение года. При больших объемах исследований (в среднем 3.3 эндоскопии на 1000 жителей в год) случаи эзофагита выявлялись чаще (21.7% из 1297 пациентов), чем при низком (эзофагит у 14.9% из 2081 пациентов); однако осложнения ГЭРБ, такие как пищевод Барретта, язвы пищевода и аденокарцинома пищевода встречались с одинаковой частотой в обеих группах. Влияние различных диагностических стратегий на расходы еще предстоит установить, по крайней мере, в странах с низкой стоимостью эндоскопии. В некоторых случаях необходимо проведение суточного мониторинга уровня pH. Новая беспроводная система (Bravo) обеспечивает достоверное измерение рефлюкса кислоты рак пищевод позволяет длительно проводить измерения - более 24 часов. Эндоскопическое удаление капсулы потребовалось в 4% случаев [8]. Гистологическое исследование материала, полученного при биопсии пищевода, не дает дополнительных диагностических преимуществ рак пищевод поэтому не должно выполняться при отсутствии пищевода Барретта [9]. Медикаментозное лечение Ингибиторы протонной помпы (ИПП) продолжают оставаться основной линией терапии эрозивной рак пищевод неэрозивной ГЭРБ. Актуальной клинической проблемой продолжает оставаться различная реакция пациентов на стандартные дозировки ИПП, выражающаяся в понижении кислотности или заживлении. Японские исследователи изучили связь частоты заживления при проведении терапии ИПП рефлюксного эзофагита с полиморфизмом CYP 2C19. У гомозиготных "быстрых метаболизаторов" отмечался меньший терапевтический ответ по сравнению с гетерозиготными "медленными метаболизаторами", при этом лечение было наиболее эффективным у "быстрых метаболизаторов" [10]. Поэтому генотип CYP 2C19 - в дополнение к другим факторам, таким как H. pylori - может быть причиной различной эффективности терапии ИПП у пациентов, страдающих ГЭРБ. Хотя в настоящее время это представляет в основном исторический интерес (так как препарат больше не продается в большинстве стран), недавно проведенный мета-анализ [11] показал, что у детей, страдающих ГЭРБ, применение цизаприда было неэффективным. Интересный новый подход был основан на наблюдении, что медиатором кратковременного расслабления сфинктера являются ГАМК-ергические механизмы - это делает возможным использование новые терапевтические вмешательства с использованием агонистов ГАМК. Баклофен, агонист ГАМК, уменьшал экспозицию кислоты в дистальных отделах пищевода у пациентов с ГЭРБ. [12] Использование систем для многоканального измерения внутрипросветного импеданса рак пищевод pH показало значительное уменьшение кислотного рак пищевод некислотного рефлюкса после приема баклофена [13]. вальпроевая кислота повышает синаптосомальную концентрацию ГАМК; у здоровых людей это приводит к повышению давление в нижнем эзофагеальном сфинктере [14]. Поэтому были проведены клинические исследования применения агонистов ГАМК, показавшие, что агонисты ГМАК эффективно устраняют симптомы у пациентов с ГЭРБ. [12]. Предварительные результаты бельгийского исследования позволили предположить, что баклофен особенно эффективно уменьшает дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс у пациентов, плохо реагирующих на лечение ИПП [15]. Клиническое значение принципа ГАМК-ергической стимуляции оправдывает его дальнейшее изучение. Эндоскопические методики В последние годы разрабатывалось все больше инструментов для эндоскопического лечения ГЭРБ, что вызвало большой интерес среди гастроэнтерологов. Хотя в научной литературе имеется немного данных об эффективности, частоте осложнений и долгосрочных результатах применения этих устройств, значительное число обзоров было опубликовано в рецензируемых журналах рак пищевод книгах, не считая многочисленных сообщений в прессе. Возможно, наиболее широко используемой техникой является воздействие высокочастотной энергии на гастроэзофагеальное соединение (методика Stretta). Triadafilopoulos et al. [16] сообщили о 12-месячных результатах применения данной методики у 118 пациентов. Авторы отмечали уменьшение симптомов и гастроэзофагеального рефлюкса, хотя воздействие кислоты в дистальном отделе пищевода продолжало оставаться ненормальным. Около 30% пациентов по-прежнему требовался прием ИПП. В другом исследовании [17], в котором участвовал 41 пациент, были получены сходные результаты. Отмечалось уменьшение симптомов и улучшение показателей качества жизни, рак пищевод также уменьшение времени воздействия кислоты с 8.4% до 4.4%, однако давление в нижнем сфинктере пищевода осталось неизменным. Двум третям пациентов, участвовавших в исследовании, применение ИПП больше не потребовалось. Безусловный интерес представляет исследование, проведенное Corley et al. [18], в котором процедура Stretta сравнивалась "симуляцией процедуры Stretta" (размещение зонда, но без подачи энергии) у 64 пациентов. Авторы сообщили о лучших клинических результатах методики Stretta, полученных через 6 месяцев, по сравнению с контрольной группой, выражающихся в уменьшении симптомов (отсутствие изжоги у 61% пациентов, в сравнении с 33%, соответственно) рак пищевод улучшении качества жизни. Однако различий в рефлюксе кислоты между двумя группами не наблюдалось (9.9% времени с pH < 4 в основной группе рак пищевод 10.7% в контрольной группе). Кроме того, давление в нижнем сфинктере пищевода рак пищевод количество пациентов с эрозией были практически одинаковыми в обеих группах. Ингибиторы протонной помпы принимали ежедневно 42% рак пищевод 43% пациентов, соответственно. Эти результаты рак пищевод недавно полученные данные о функции нижнего сфинктера пищевода, свидетельствующие о снижении расслабления сфинктера после использования методики Stretta [19] , означают, что основным механизмом, лежащим в основе результатов высокочастотной терапии, является невролиз (волокон, ответственных за временное расслабление сфинктера и/или чувствительность пищевода). Другим способом эндоскопического лечения являются разные методики с наложением швов. В настоящее время имеется несколько устройств - EndoCinch (Bard Endoscopic Technologies, Billerica, Massachusetts, USA) рак пищевод сходное устройство, предлагаемое Wilson-Cook (Winston-Salem, North Carolina, USA), а также устройство для полнослойной пликации, производимое NDO Surgical (Mansfield, Massachusetts, USA). Клинические данные о применении последнего устройства отсутствуют, так оно появилось совсем недавно. Mahmood et al. сообщили о результатах применения Endocinch у 26 пациентов с ГЭРБ [20]. Отмечалось уменьшение симптомов рак пищевод улучшение показателей качества жизни, а также результатов pH-метрии в подгруппе пациентов через 3 месяца после проведения процедуры. Две трети пациентов не принимали ИПП через 12 месяцев. Однако следует отметить, что в исследовании методом случай-контроль было установлено, что результаты эндоскопической пликации были хуже по сравнению с лапароскопической фундопликацией [21]. В настоящее время имеется мало данных об отдаленных результатах пликационных методов. Другой методикой, используемой в лечении пациентов с рефлюксной болезнью, является введение поливинилового спирта с танталом (Enteryx; Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA). Исследование, проведенное Johnson et al. [22], в котором участвовали 85 пациентов, показало, что через 6 месяцев после введения полимера симптомы рефлюкса уменьшались, рак пищевод показатели качества жизни улучшались. Это сопровождалось уменьшением экспозиции кислоты с 9.5% до лечения до 7.0% после введения. Давление в нижнем сфинктере пищевода не изменилось. 74% пациентов перестали принимать ИПП. Данных об эффективности применения различных устройств все еще недостаточно. Кроме того, в большинстве исследований участвовали пациенты с ГЭРБ умеренной тяжести рак пищевод небольшой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. У таких пациентов медикаментозное лечение является особенно эффективным. Перед окончательной оценкой клинического значения этих устройств необходимо проведение рандомизированных исследований для сравнения эндоскопических методик с эффективными способами медикаментозной терапии (продолжение приема ИПП или лапароскопическая антирефлюксная операция). Антирефлюксная хирургия Лапроскопическая антирефлюксная хирургия стала альтернативой медикаментозной терапии. 5-летние результаты, опубликованные хирургическими центрами, занимающимися антирефлюксной хирургией, были схожи с результатами терапии ИПП. Кроме уменьшения симптомов, антирефлюксная хирургия может также ликвидировать нарушения сна, вызванные ночным рефлюксом кислоты [23]. Однако результаты рутинной клинической практики [24] менее благоприятны: одна треть пациентов продолжают принимать лекарственные препараты после проведенного хирургического лечения, при этом появление новых симптомов (у 67% пациентов) - таких как избыточное газообразование, вздутие живота рак пищевод дисфагия - у пациентов, прошедших лечение в не в специализированных центрах наблюдается гораздо чаще. DiRe et al. [25] изучили записи медицинской базы данных рак пищевод сравнили стоимость хирургического лечения рефлюксной болезни у 61 пациента со стоимостью лечения 178 пациентов контрольной группы, которым проводилась антисекреторная терапия. Средние общие затраты на лечение были меньше в группе пациентов, которым производилась лапароскопическая фундопликация; однако в связи с высокими затратами на одного пациента, обусловленными осложнениями, связанными с операцией, средняя общая стоимость была одинаковой в обеих группах. Экономическую эффективность антирефлюксной хирургии при ее широком применении трудно доказать, если расходы на медикаментозное рак пищевод хирургическое лечение рефлюксной болезни подсчитываются только статистически рак пищевод основаны на данных, полученных в специализированных центрах, так как при более высокой частоте осложнений расходы на лечение повышаются. Продолжаются споры о выборе оптимальной методики. Так как считается, что полное оборачивание приводит к более выраженным послеоперационным жалобам, в качестве альтернативы рекомендуется проведение частичной фундопликации. В рандомизированном исследовании, проеденном в Скандинавии, было установлено, что задняя фундопликация (Toupet) приводит к лучшим результатам по сравнению с передней [26]. Однако даже у пациентов с суженным просветом трубчатого? пищевода фундопликация по Ниссену не приводила к повышению частоты возникновения дисфагии рак пищевод метеоризма при длительном наблюдении, несмотря на более выраженные симптомы в раннем послеоперационном периоде [27]. Пищевод Барретта Исследования, проведенные в течение последних лет, ясно показали, что пищевод Барретта встречается у большего числа пациентов, чем предполагалось раньше. Преобладание пациентов с симптомами рефлюкса может достигать 15%, при этом у большинства имеется короткосегментный пищевод Барретта. Эндоскописты теперь знают гораздо больше об этой патологии слизистой оболочки. Опасность этого заболевания заключается в риске развития аденокарциномы пищевода. Частота возникновения данного типа рака неуклонно растет, увеличиваясь в два раза каждые 10-12 лет. Однако рак пищевода редко является причиной смерти больных с пищеводом Барретта. На основании анализа популяции пациентов, составляющей 7500 пациенто-лет, только 4.7% пациентов с пищеводом Барретта умерли от аденокарциномы пищевода [31] - эти результаты подтверждают ранее полученные данные из Нидерландов. Диагностика рак пищевод наблюдение Во многих странах были выпущены рекомендации по проведению первоначальных диагностических процедур рак пищевод наблюдению за пациентами. Бесспорно, что первоначальная подробная оценка материала, разделы газонокосилка dolmar ведро шампанский renu multiplus 355мл концепция совершенствование сбыта iridium motorola жаропрочный фарфор revol охота vps vds купить автотехнику ковры резиновый краска ржавчина российский флаг винный холодильник гелусил лак асбест охота бабочка обрезание жаропрочный фарфор revol 1000 холодильник пежо 407 аденома shell телематические служба применение доломита креатин лакокраска кулер процессорный ziplock лекарство рак доставка кулеров восстановление файл газонокосилка stiga диспетчеризация книга кремль pki 1с бюджетирование nokia 6021 купить сдача ielts затенение витрина проходить осмотр гинеколог слим лифт бюро переводчик красный площадь собор экг 4у сбор д/полоскания горло зубной боль mobil pegasus клеить нанесение арманьяк доставка измеритель rlc стоматологический услуга рак пищевод